Studia medyczne za granicą (USA etc)

JaYeti

Znalazłam ciekawy artykuł. Wkleję go, bo dużo osób interesuje się pracą w USA. Artykuł napisał lekarz pracujący właśnie tam

Rezydentura medyczna w Stanach Zjednoczonych, którą ukończyłem ponad 2 lata temu, jest znana polskim lekarzom chyba głównie z filmów. Stąd obraz ten bardzo jest niekompletny. Ja sam już w momencie rozpoczynania pracy zostałem zaskoczony wieloma odmiennościami organizacji służby zdrowia i kształcenia. Gdy po przyjeździe do kraju opowiadałem o przeżyciach, często musiałem wyjaśniać kontekst wypowiedzi. Skoro zatem poproszono mnie o przedstawienie Szanownym Czytelnikom moich doświadczeń w ramach zaledwie dwóch artykułów, skoncentruję się głównie na tych właśnie różnicach.

Zacznę od tego, że "nostryfikacja" dyplomu jest możliwa dla każdego polskiego lekarza, niezależnie od jego statusu wizowego. Żadna zielona karta nie jest do tego potrzebna: wizę turystyczną potrzebną do odbycia interview dostaje się od ręki, samą rezydenturę można odbyć na wizie J1 lub H1. W Stanach istnieje specjalnie w tym celu powołana, prywatna (ale niekomercyjna) organizacja, która zajmuje się oceną kwalifikacji zagranicznych lekarzy i ich dopuszczeniem do rozpoczęcia rezydentury: Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG). Przesyła się do niej kopie dokumentów (np. dyplomu) wraz z tłumaczeniami i, naturalnie, opłaty.

Egzamin, a właściwie egzaminy, które należy zdać, nie są tak naprawdę "nostryfikacyjne", tzn. nikt nie konstruował ich specjalnie z myślą o obcokrajowcach. Są to po prostu egzaminy końcowe dla studentów medycyny. Tyle, że można je zdawać na całym świecie (także w Warszawie) i nie trzeba być studentem amerykańskiej uczelni.

Nazywają się one USMLE Step I i USMLE Step II. Można je zdawać jeszcze przed uzyskaniem dyplomu: Step I po dwóch latach studiów, Step II na rok przed ich ukończeniem. Obydwa egzaminy to testy wyboru, oczywiście po angielsku. Step I dotyczy przedmiotów teoretycznych, Step II - klinicznych. Co godne podkreślenia, to nie tylko ich wysoki poziom merytoryczny, ale także znakomite dopracowanie samej techniki egzaminowania.

Pytań jest multum: za moich czasów przypadało ich 800 na jeden egzamin, który trwał 2 dni. Pytania, szczególnie kliniczne, zazwyczaj nie składają się z jednego zdania. Są to nierzadko ciągnące się na 1/2 strony opisy przypadków. Bardzo często znalezienie prawidłowej odpowiedzi wymaga np. postawienia diagnozy, zadecydowania o wyborze leczenia i na koniec - wykorzystania wiedzy o interakcji leków. Zawsze jakiś procent zagadnień zilustrowany jest zdjęciami preparatów histologicznych, rentgenogramami, zapisami EKG lub zdjęciami pacjentów.

Zmorą tych egzaminów jest szybkie tempo: jedyna rozsądna strategia polega na pisaniu tego, co się wie. Na ściąganie i długotrwałe roztrząsania (zazwyczaj nieefektywne) po prostu nie ma czasu.

Pytania są o zróżnicowanym stopniu trudności. Tak więc jeśli ktoś coś wie, to prawdopodobnie będzie mógł się wykazać - ale nikt chyba nie umiałby odpowiedzieć na wszystkie. Dzięki temu egzamin umożliwia dość wiarygodną ocenę wiedzy zarówno tych przeciętnych, jak i najlepszych. Testy są analizowane statystycznie. Nie podaje się liczby prawidłowych odpowiedzi, tylko odpowiednio obliczoną punktację. Porównuje się mianowicie wynik zdającego do przeciętnej wyników tych absolwentów uczelni amerykańskich, którzy zdali ten egzamin za pierwszym podejściem. Zazwyczaj wystarczy odpowiedzieć dobrze na 60-70% pytań.

Wynik ma, szczególnie dla obcokrajowca nie posiadającego referencji ze Stanów, kluczowe znaczenie przy ubieganiu się o rezydenturę. Niestety, jeśli egzamin zdało się słabo, to już nie można wyniku poprawić.

Oprócz tych dwóch podstawowych egzaminów jest jeszcze egzamin językowy, czyli TOEFLŽ (Test of English as a Foreign Language) oraz CSAŽ (Clinical Skills Assessment) - egzamin praktyczny. CSA polega na zbieraniu wywiadu, badaniu i opisywaniu pacjentów. Za pacjentów służą odpowiednio przeszkoleni pracownicy. Ocenia się nie tylko fachowość, ale również kulturę osobistą i zdolności językowe. Egzamin ten pociąga za sobą znaczne koszty: zarówno bezpośrednie, jak i wynikające z podróży do Filadelfii, jedynego miejsca na świecie, gdzie jest on administrowany.

Jak się uczyć do USMLE? Przede wszystkim trzeba sobie uświadomić, że wymagana wiedza to po prostu całość teoretycznej (Step I) i praktycznej (Step II) medycyny. "Wkucie" żadnego podręcznika nie wystarczy. Najlepszym wyjściem wydaje się zatem po prostu jak najwięcej czytać. Doświadczenia moje i moich kolegów wskazują na minimum pół roku, ale nie więcej jak rok intensywnej nauki przed każdym Step. Przez intensywną naukę rozumiem 5 bitych godzin (albo 50 stronic do przeczytania) dziennie. Bardzo pomocne jest to, że amerykańskie podręczniki są zazwyczaj nieźle napisane, zawierają najnowsze dane i jeśli nawet czerpie się wiedzę z różnych źródeł (podręczniki, artykuły, testy) to jest ona dość spójna. Nie ma czegoś takiego, jak oficjalne testy do egzaminu, wydane np. przez ECFMG. Niemniej wydawnictwa komercyjne spełniają swą rolę bardzo dobrze. Obecnie wiele pozycji jest wydawanych w wersji elektronicznej.

Następnym etapem na drodze do rozpoczęcia rezydentury jest znalezienie miejsca, w którym się ją odbędzie. Najpierw jednak parę słów wprowadzenia. Rezydentura to w USA, w przeciwieństwie do Polski, jedyny sposób na zrobienie "specjalizacji". Piszę specjalizacji w cudzysłowie, gdyż w Stanach nie używa się tego pojęcia w odniesieniu do podyplomowego kształcenia lekarzy.

Rezydentura, w zależności od kierunku, trwa 3-5 lat. W większości wypadków można po rezydenturze robić tzw. fellowship, czyli następną rezydenturę-podspecjalizację. W sumie kształcenie podyplomowe może zająć do 7 (a nawet lat.

Niektóre rezydentury są "categorical", tzn. zaczynają się zaraz po studiach i obejmują PGY-1 (postgraduate year 1 - pierwszy rok podyplomowy). Inne są "advanced" i zaczynają się od PGY-2. Z myślą o tych drugich utworzone są programy jednoroczne, "preliminary" oraz "transitional", które obejmują jedynie PGY-1.

Rezydentury "advanced" (w dosłownym tłumaczeniu zaawansowane) to po prostu wąskie dziedziny (np. dermatologia, ortopedia), w których za stosowne uważa się uzupełnienie wykształcenia podyplomowego o 1 rok stażu w jakiejś podstawowej dziedzinie. Tak więc "preliminary" (znaczy wstępne) programy obejmują najczęściej jeden rok interny bądź chirurgii. "Transitional" (tyle co przejściowe) programy to też jeden rok, ale składają się nań rotacje zarówno z chirurgii, chorób wewnętrznych, jak i często innych dziedzin. Ortopeda wybierze, ma się rozumieć, staż z chirurgii, ale dermatolog będzie mógł wybrać między "transitional", chirurgią, interną, ale także pierwszym rokiem na ginekologii, pediatrii, medycynie rodzinnej lub tzw. emergency medicine, o której za chwilę. System jest więc dość elastyczny.

Rezydentura z chorób wewnętrznych trwa 3 lata i jest to oczywiście klasyczny przykład programu typu "categorical", tzn. staż, PGY-1, jest jego integralną częścią. Po tej rezydenturze można starać się o dużo różnych "fellowships", jak np. nefrologia, reumatologia, które zazwyczaj trwają 2 lata. Wyjątkiem są programy trzyletnie: kardiologia, gastroenterologia oraz pulmonologia połączona z "critical care medicine" (medycyną stanów krytycznych, czyli intensywną terapią). Poza tym po kardiologii można jeszcze robić podpodspecjalizację (np. EP = elektrofizjologię lub kardiologię interwencyjną), która już zwykle trwa jedynie rok.

Pediatria i medycyna rodzinna zajmują po 3 lata, patologia i psychiatria - po 4, ginekologia i położnictwo - również 4, ortopedia - 5 (w tym rok chirurgii ogólnej), dermatologia, anestezjologia i radiologia - 4 (w tym rok ogólnego stażu), neurologia - 5 (w tym rok stażu na internie lub pediatrii), chirurgia ogólna - 5 (podspecjalizacje typu kardiochirurgia to następne 2 lata), neurochirurgia to 6-7 lat (w tym 1 rok stażu na chirurgii ogólnej) itd.

Są pewne istotne różnice w porównaniu z polskim systemem. Jedną z nich jest istnienie już wspominanej rezydentury z "emergency medicine" lub w skrócie ER (od "emergency room", czyli izby przyjęć). Lekarze po tej specjalizacji pracują jedynie w izbie przyjęć. Są odpowiedzialni za udzielanie pierwszej pomocy i wspólnie z osobistym lekarzem danego pacjenta decydują o ewentualnym przyjęciu do szpitala. Jeśli nie są zainteresowani dalszymi losami pacjentów, to widzą ich jedynie przez najwyżej kilka godzin. Tylko lekarze tej specjalności mają regularnie nocne dyżury w USA. Nie mają za to pracy w żadnych przychodniach ani obowiązków poza godzinami dyżurów. Po prostu - nie mają "własnych" pacjentów. To dość niezwykłe, nie tylko jak na amerykańską służbę zdrowia.

Odmiennie niż w Polsce - specjalistami od stanów bezpośredniego zagrożenia życia są nie anestezjolodzy, lecz pulmonolodzy. Są co prawda nieliczne fellowships wyłącznie z pulmonologii, ale w większości przypadków są to programy pulmonology/critical care.

Warto porównać rezydenturę internistyczną z chirurgią. Interna to 3 lata, z czego połowę spędza się na "floors" (czyli oddziałach - poniżej wyjaśniam ten termin dokładniej), pracując od 7:00 do 17:00 i pełniąc dyżur co czwarty dzień. Chirurgia to 5 lat, praca od 4:30 do 17:00, dyżur co trzeci dzień. A przede wszystkim, czego nie ma na internie, tzw. system piramidalny. Tzn. nie wszyscy pierwszoroczni przechodzą na drugi rok, nie wszyscy z drugiego na trzeci itp. Przechodzą tylko najlepsi. Reszta powtarza rok lub rezygnuje. Można popracować w tym kieracie lat 7 zamiast 5 lat albo 2 i odpaść.

Co zatem wybrać? Dla obcokrajowca opcje są nieco zawężone. Generalnie Amerykanin (a właściwie absolwent uczelni amerykańskiej) będzie zawsze przy przyjęciu na program preferowany. A zatem specjalności, w których jest konkurencja (czyt. lepiej płatne), mogą się okazać poza zasięgiem lekarza z Polski. Co oczywiście nie znaczy, że starać się nie trzeba.

Jeśli ktoś jest bardzo zdeterminowany, to może popracować np. rok na internie, a następnie, już z amerykańskimi listami referencyjnymi, starać się o chirurgię. Bardzo trudno dostać się na specjalności zabiegowe (chirurgia, ginekologia) z okulistyką włącznie.

Anestezjologia i medycyna rodzinna są już dużo bardziej dostępne. Pediatria, choroby wewnętrzne - zdecydowanie najłatwiej. Psychiatria i neurologia też dość łatwo. Radiologia jest raczej obsadzona (stosunkowo mało stresująca, dobre godziny pracy, bardzo dobre zarobki; jeśli ktoś chce, może się specjalizować w radiologii interwencyjnej, która jest jeszcze lepiej płatna). Patologia jest również dobrze płatna i sympatyczna - o ile nie tęskni się do kontaktu z pacjentem (bardzo mało sekcji, głównie praca z mikroskopem, nadzór nad bankiem krwi itp.) - i chyba nieco łatwiej się dostać niż na radiologię. Dermatologia to ewenement. Rezydentura i praca są relatywnie mało stresujące. Z drugiej strony - konsultuje się dziennie 60-80 pacjentów, a u znacznego procenta z nich wykonywane są drobne, ale zawsze zabiegi. W efekcie - zarobek jest warty chirurga, a na rezydenturę trudno się dostać najlepszym absolwentom uczelni amerykańskich.

Co do geograficznej lokalizacji rezydentury: najchętniej przyjmują obcokrajowców w północno-zachodniej części Stanów, szczególnie w dużych miastach. Nie jest tak dlatego, że gdzie indziej są bardziej renomowane szpitale. Głównie chyba chodzi o to, że w Nowym Jorku lub Chicago jest masa imigrantów, którzy na widok lekarza z Europy ucieszą się dużo bardziej niż np. przeciętny mieszkaniec Utah. A pacjent nasz pan, oczywiście. Chodzi też o język. Szczególnie, jeśli pacjent nie mówi po angielsku. Stąd Polakowi łatwiej będzie o pracę w Chicago, a Hiszpanowi na Florydzie. Warto znać zawczasu preferencje geograficzne (własne i pracodawców), by nie marnować czasu i pieniędzy wysyłając za dużo aplikacji po całych Stanach. Należy też pamiętać, że później trzeba będzie być może pojechać do tych miejsc (przynajmniej kilku) na interview. Lepiej dla kieszeni, żeby nie były one rozsiane od Alaski po Florydę.

Wreszcie ostatnia kwestia: czym kierować się przy wyborze instytucji? Programy rezydenckie są liczne. Wszystkie szpitale uniwersyteckie i większe szpitale miejskie mają takie programy - przynajmniej z interny. Są oczywiście miejsca lepsze i gorsze, ale system wszędzie jest ten sam i pewien podstawowy (wcale niezły) poziom gwarantowany. Szkolenie w renomowanych, uniwersyteckich programach nie musi być wiele lepsze od tego w dobrych szpitalach miejskich. Czy obecność noblisty w laboratorium przekłada się na lepszą opiekę nad pacjentami w przychodni?

Często uniwersytety zlokalizowane są w historycznych centrach miast, czyli we współczesnych gettach. A skład populacji pacjentów wiele znaczy. Jeden z moich studentów skarżył się, że w czasie praktyki na OIOM-ie w dobrym uniwersyteckim ośrodku oglądał jedynie udary mózgowe i przedawkowania narkotyków. Z drugiej strony - praca w państwowym szpitalu dla biedaków daje dużo więcej okazji do samodzielności (tzw. szkoła życia) niż rezydentura w prywatnym szpitalu na bogatych przedmieściach.

Najlepiej, myślę, trafić do szpitala o jak najbardziej zróżnicowanej populacji pacjentów i mimo wszystko raczej prywatnego (znakomita większość, włącznie z uniwesyteckimi, jest prywatna).

Szpital, w którym ja sam odbywałem rezydenturę, położony jest około dwadzieścia minut piechotą od jeziora w dużym mieście. Domy nad jeziorem są zamieszkane przez zamożnych, ale ich cena bardzo szybko spada z odległością od wody. Mieliśmy zatem pełen przegląd amerykańskiego społeczeństwa. Zresztą do pewnego stopnia jest to wymuszone: szpital, żeby móc kształcić rezydentów, musi opiekować się pewną liczbą pacjentów nieubezpieczonych.

Rezydentury zaczynają się w połowie roku, 1 lipca. Szukanie miejsca pracy należy zacząć rok wcześniej od napisania życiorysu (CV) i listu motywacyjnego (PS = personal statement) oraz zdobycia 3 listów polecających.

Obecnie zgłoszenia do znakomitej większości szpitali dokonuje się elektronicznie, poprzez system ERAS (Electronic Residency Application Service). Wśród wymaganych dokumentów oprócz wyżej wspomnianych są MST (Medical School Transcript) i Dean's Letter (czyli list referencyjny dziekana).

MST to dokument zawierający szczegółowe informacje na temat przebiegu studiów (rodzaj przedmiotów i czas na nie poświęcony). Można go uzyskać w dziekanacie. Aplikacje wysyła się późnym latem/wczesną jesienią. Następnie dyrektorzy programów decydują, kogo zaprosić na interview. Jest rzeczą normalną mieć takich interview kilka. Wydaje mi się, że jechać na więcej niż dziesięć nie ma sensu.

Czasami, szczególnie te mniejsze programy (te, którym bardziej zależy na aplikantach), rezerwują i opłacają noc w hotelu. Ale podróży już na pewno nie.

Czas na interview to listopad-styczeń. Poza Manhattanem komunikacja publiczna jest w USA bardzo słabo rozwinięta, więc warto mieć przy sobie międzynarodowe prawo jazdy i wypożyczać, gdy konieczne, samochód. Na jedno interview poświęcić należy jeden dzień. Całość trwa zazwyczaj od rana do lunchu, czasem zajęte jest również popołudnie. Najczęściej aplikantów jest co najmniej kilku (zależy to też od liczby wakatów, czyli od rozmiarów szpitala).

Rozpoczyna się krótkim powitaniem grupy przez dyrektora programu. Następnie rezydenci oprowadzają aplikantów po szpitalu, opowiadając i pokazując co się da. Aplikanci mają czas, by o wszystko się zapytać i tego zresztą się od nich oczekuje. Następnie należy się spodziewać rozmów w cztery oczy z kilkoma lekarzami odpowiedzialnymi za kształcenie rezydentów. Rozmowy są oczywiście oceniane i stanowią gwóźdź programu. Na koniec mogą zaprosić na fundowany posiłek.

Rzadko się zdarza, by zadawano pytania merytoryczne. Co zatem jest oceniane? To chyba rzecz dość indywidualna. Na pewno: sprawność językowa, aparycja, wychowanie, pewność siebie (ale nie nachalna), schludność, szczerość (bez przesady, oczywiście). Myślę, że dyrektor programu, znając już przecież życiorys i wyniki egzaminu aplikanta, bierze pod uwagę te jego cechy, dzięki którym będzie mu się z danym człowiekiem dobrze pracować: jego umiejętność komunikowania się, zdolność do pracy w zespole. I czy pacjenci będą go lubić.

I teraz, po tych wszystkich interview, dochodzi do najbardziej emocjonującego momentu. Oczywiście, program może zaproponować pracę już w czasie spotkania. Ale nie trzeba się spieszyć - i, oczywiście, nie musi tak się stać. Te najciekawsze prawdopodobnie nie zaproponują.

A zatem wraca się do domu i wysyła listę interesujących miejsc pracy do NRMP (National Resident Matching Program). Oczywiście, na liście umieszcza się tylko te szpitale, które aplikant odwiedził i w których rzeczywiście chciałby pracować. Kolejność zależy od jego preferencji. Szpitale robią dokładnie to samo z rezydentami i centralny komputer (coś jak dobre biuro matrymonialne) dopasowuje rezydentów do programu. Uwaga! Algorytm jest tak pomyślany, że aplikant może bez obaw dać na pierwszych miejscach listy te programy, które mu się najbardziej podobają - niezależnie od szans bycia przyjętym. Można oczywiście (mało prawdopodobne przy dziesięciu interview) w ogóle nie "zmeczować". Wtedy zostaje jeszcze post-match: nerwowe poszukiwanie programów, które się nie zapełniły i dzwonienie do nich. Liczą się wtedy godziny.

Przesyłanie list do NRMP odbywa się mniej więcej do końca lutego. W połowie marca są wyniki. Wyniki "matchingu" są wiążące. Pozostaje 3 i pół miesiąca na załatwienie formalności, wizy, mieszkania i na psychiczne przygotowanie się.

Największym szokiem będzie w pierwszych tygodniach pracy odczytywanie historii chorób: ze względu na wszechobecne skróty, objętość statusów i różnice wynikające z odmiennej organizacji pracy. Bardzo będzie to pomocne, jeśli jakiś rezydent lub student wyjaśni podstawowe zasady pisania zleceń lekarskich i w ogóle prowadzenia pacjentów (np. jak rozpisać leczenie insuliną lub lekami przeciwkrzepliwymi, jak zlecić monitorowanie poziomu antybiotyków). Te rzeczy są oczywiste już dla amerykańskiego studenta trzeciego roku (czyli M3). W USA po szkole średniej studiuje się cztery lata w collegu, a potem cztery lata w Medical School, przy czym 2 pierwsze lata studiów medycznych to teoria, a dwa ostatnie to klinika (M3 i M4). W czasie lat klinicznych studenci przebywają w szpitalu na podobnych zasadach jak rezydenci, z tym że opiekują się mniejszą liczbą pacjentów, nie wykonują (a raczej nie powinni wykonywać) za dużo "scutwork" (rutynowe nudne obowiązki; wyrażenie slangowe), pracują krócej, nie mogą samodzielnie pisać zleceń i zdarza im się opuszczać szpital na dodatkowe, studenckie zajęcia. Niemniej lekarze spoza Stanów często właśnie od nich uczą się rzeczy najprostszych. Warto więc nabyć trochę tej wiedzy jeszcze przed rzuceniem na głęboką wodę. Ale nie jest to niezbędne. Ci, którzy przylatują do Stanów na kilkanaście godzin przed rozpoczęciem zajęć, też sobie radzą.

Trzeba przyznać, że system pracy lekarzy w szpitalach amerykańskich mnie zaskoczył. Przede wszystkim lekarze dzielą się na rezydentów, fellows (czyli rezydentów robiących pospecjalizację) i attendingów. Attending to - nieco upraszczając - lekarz, który rezydenturę ukończył. Brak stopni pośrednich. Brak też, w przeciwieństwie do Polski, ordynatora.

Attending jest w pełni samodzielny i ma nad sobą właściwie już tylko Boga i prokuratora. Ograniczony może być jedynie administracyjnie. I właściwie nie można o nim powiedzieć (mam na myśli głównie internistów), że pracuje "w szpitalu".

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej pracują w przychodniach i jeśli ich pacjent trafia do szpitala, to również się nim tam zajmują. Z ich punktu widzenia szpital to taki budynek z łóżkami, urządzeniami, personelem średnim i niższym, z którym podpisują umowę i gdzie kładą ciężej chorych.

W szpitalu nie ma oddziałów w naszym rozumieniu tego słowa. Owszem, określony oddział będzie miał jakąś tam nazwę (najczęściej kombinację nazwy własnej budynku i piętra), ale jest on odrębną jednostką organizacyjną jedynie dla pielęgniarek.

Zarówno rezydent, jak i attending pracują w całym szpitalu i mają pacjentów rozsianych po wszystkich miejscach. A tuż obok siebie leżą pacjenci z chorobami nerek, serca lub płuc, będący pod opieką różnych lekarzy. Są oczywiście wyjątki.

W naszym szpitalu był odrębny oddział dla pacjentów z AIDS, oddział onkologiczno/hematologiczny oraz oddział geriatryczny. Ponadto oddziały są zróżnicowane pod względem intensywności nadzoru. Można wyróżnić oddziały zwykłe, telemetrię z monitorami, PCCU (Progressive Cardiac Care Unit) - głównie, ale nie wyłącznie, dla pacjentów kardiologicznych wymagających średnio intensywnego nadzoru (np. przed rutynową angioplastyką, do obserwacji z powodu zaburzeń rytmu) - oraz MICU/CCU (Medical Intensive Care Unit/Cardiac Care Unit), czyli połączenie kardiologicznego (CCU) i nie-kardiologicznego (MICU) OIOM-u.

Każdy przeciętny internista może nie mieć w danym momencie w ogóle żadnych pacjentów w szpitalu bądź mieć kilku na każdym z wyżej wymienionych oddziałów.

Rezydenci mają osobne bloki, w których pracują na oddziale z AIDS, oddziale hem./onc. i MICU. Praca na PCCU i CCU jest połączona w jednym bloku (młodsi stażem zajmują się PCCU, starsi - nadzorem młodszych i CCU).

Praca na oddziałach zwykłych, z monitorami czy bez, geriatrycznych czy nie, to tzw. floors (dosł. piętra, nie podłogi), chleb powszedni rezydentów.

Pacjenci chirurgiczni mają swoich własnych rezydentów i odrębny OIOM (SICU = Surgical Intensive Care Unit), ale mniej chorzy są często wymieszani z internistycznymi.

Oczywiście, mogą być znaczne różnice w terminologii pomiędzy różnymi szpitalami, ale generalnie obraz jest podobny. Czy znaczy to, że w szpitalu poza pielęgniarkami i nieszczęsnymi rezydentami nie ma nikogo na stałe? Oczywiście, nie.

Przez 24 godziny na dobę dyżurują w izbie przyjęć (ER = emergency room) lekarze ze specjalnością emergency medicine. Ponadto, w razie ostateczności, dostępni są anestezjolodzy. Istnieją także pewne stanowiska "szpitalne".

Jest dyrektor MICU, który oczywiście nie zajmuje się pacjentami innych lekarzy, ale może w razie dostrzeżenia nieprawidłowości się wtrącić. On ponadto jest odpowiedzialny za szkolenie rezydentów podczas rotacji na MICU, na których barkach spoczywa obowiązek stałej opieki nad pacjentami, co w warunkach intensywnej terapii znaczy dużo więcej niż na zwykłym oddziale. Bardzo często w MICU trzeba podejmować decyzje szybko. I w ogóle decyzje podejmuje się dużo częściej. Tak więc pośrednio taki dyrektor wpływa jednak na leczenie pacjentów innych lekarzy.

Istnieje też stanowisko "dyrektora chorób wewnętrznych" (czyli Chairmana), ale w przeciwieństwie do dyrektora MICU nie przeprowadza on z rezydentami regularnych wizyt u wszystkich pacjentów innych lekarzy (jest tych pacjentów zresztą na to za dużo). Sprawuje natomiast nadzór nad szkoleniem (ale głównie robi to tzw. dyrektor programu rezydenckiego), ma głos przy udzielaniu akredytacji lekarzom w szpitalu, pełni funkcje rozjemcze (jego głos może okazać się niezbędny w pewnych wypadkach, np. przy decydowaniu o leczeniu nieprzytomnego pacjenta, jeśli ten nie ma rodziny i nikogo desygnowanego prawnie do tej roli itd.) Ale na pewno nie jest on nikim w rodzaju ordynatora.

Tak więc szpital rezydentami (uwzględniając fellows) stoi - i to całkiem nieźle. Trochę to może się wydać dziwne, że cały szpital poza izbą przyjęć jest w godzinach nocnych rządzony przez lekarzy w kilka lat po studiach, ale badania naukowe wykazują, że opieka w ośrodkach zatrudniających rezydentów jest lepsza. Wynika to z ogromnej intensywności szkolenia, istnienia systemu nadzoru (MICU jest pod nadzorem rezydenta trzeciego roku, który naprawdę ma już nieco doświadczenia) i badania tego samego pacjenta przez wielu lekarzy.

Oczywiście, zarówno lekarz osobisty, jak i odpowiedni specjalista (jak p. dyrektor MICU) są dostępni telefonicznie o każdej porze dnia i nocy.

Pierwszą rzeczą, jaką zobaczyłem jadąc metrem z lotniska do centrum Nowego Jorku, była... reklama biura prawnego zajmującego się sądzeniem lekarzy za błędy w sztuce. To konsekwencja filozofii pracy w USA: dużo swobody - dużo odpowiedzialności.

Interesująca jest w amerykańskim systemie pozycja specjalistów. O ile dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej klientem jest pacjent, o tyle dla np. kardiologa jest nim również w pewnym sensie internista, bo to właśnie on wypisuje skierowanie do specjalisty. Bardzo często zależność ta znajduje odzwierciedlenie we wzajemnych relacjach między lekarzami, a specjaliści zabiegają o dobrą opinię u lekarzy pierwszego kontaktu.

Ciekawym aspektem organizacji służby zdrowia w USA jest podział pacjentów szpitalnych na "private" i "service". "Private", czyli "prywatni", to ci, którymi opiekują się na co dzień lekarze mający uprawnienia do pracy w danym szpitalu. "Service" to cała reszta: ci, którzy po prostu nie mają własnego lekarza, albo którzy np. przyjechali z innego stanu. Jest to podział istotny, bo pacjenci "serwisowi" lądują pod opieką rezydentów. Lub, mówiąc inaczej, dla których rezydent-senior stojący na czele zespołu dyżurnego staje się jak gdyby attendingiem (tj. lekarzem po rezydenturze). Brzmi to może dla pacjenta nieszczególnie, skoro niedokształcony jeszcze lekarz ma się kształcić właśnie jego kosztem. Tak naprawdę jednak rezydent pozostaje stale pod nadzorem attendinga odpowiedzialnego za szkolenie określonego teamu.

Innym, bardzo złożonym problemem medycyny w USA jest sprawa ubezpieczeń zdrowotnych (czyt. finansowania służby zdrowia). Nie będę rozwijał tego tematu, gdyż nie jest on raczej w polu zainteresowań rezydenta, a o rezydenturze traktuje niniejszy artykuł. Ale nie sposób o nich nie wspomnieć.

Pomijając cały szereg systemów pośrednich, istnieją tu dwa główne sposoby finansowania medycyny: ubezpieczenie typu "fee-for-service" oraz Health Maintenance Organization (HMO). "Fee-for-service", czyli "płaca za usługę" to sposób klasyczny. Pacjent płaci składki ubezpieczeniowe. Jeśli choruje - idzie do lekarza, którego sam sobie wybiera, ten robi, co uważa za słuszne, a ubezpieczenie pokrywa koszty, wg spisanej uprzednio umowy. Pacjent z własnej kieszeni musi zazwyczaj ponieść jakiś procent rachunków, niekiedy nawet sporo. Pewne usługi są nie objęte ubezpieczeniem, np. operacje plastyczne. Lekarz musi się liczyć z tym, że firmy ubezpieczeniowe będą monitorować jego postępowanie. System "fee-for-service" ma bowiem tę wadę, że nie zapobiega tendencji do udzielania pacjentom nadmiaru usług. Zazwyczaj jednak nadużywanie tego systemu nie jest nachalne. Myślę, że olbrzymi wzrost kosztów leczenia w USA w końcu XX wieku wynikał bardziej z rozwoju samej medycyny i wzrostu zamożności społeczeństwa niż z wadliwego finansowania służby zdrowia. Niemniej pecunia non olet, toteż wymyślono antidotum na wysokie koszty: HMO.

System HMO obejmuje ubezpieczenia i sieć klinik. Pacjent w chwili przystąpienia do HMO nie tylko płaci składkę ubezpieczeniową, ale również zostaje "przypisany" do danej kliniki czy wręcz danego lekarza (swoboda wyboru jest najczęściej ograniczona). Leczenie poza HMO nie jest objęte ubezpieczeniem. Lekarz zatrudniony przez HMO jest opłacany od liczby zarejestrowanych pacjentów - bez względu na to, czy się w danym momencie leczą, czy nie. Jego podstawowa płaca jest relatywnie nędzna (jak na USA). Lekarz ma jednak przeznaczoną pulę pieniędzy na leczenie swoich pacjentów i - uwaga! - dostaje do ręki procent z tego, co zdoła zaoszczędzić! A zatem w jego (finansowym) interesie leży leczyć jak najtaniej. O ile - w ogóle leczyć.

Jak można się domyślić, system ten też nie jest idealny. Możliwość zaskarżenia lekarza, istnienie różnorakich wytycznych i uczciwość samych lekarzy są bronią przed nadużyciami, ale i tu widać tendencję: zaniżania poziomu i jakości usług. Pacjenci lubią w tym systemie niskie składki ubezpieczeniowe. Ale zazwyczaj tylko tyle. Lekarze niczego zaś w systemie tym nie lubią.

Na wizytę w przychodni trzeba się zapisywać z wyprzedzeniem - niekiedy dużym. Czas na badanie pacjenta może być odgórnie ograniczony. HMO potrafi się wtrącać do samego leczenia, ustalając np. kryteria przyjęcia do szpitala. Niemniej - organizacje HMO odniosły sukces. Najpierw rozpowszechniły się w dużych miastach na wschodnim wybrzeżu, obecnie jest ich pełno, i w Kaliforni, i w Chicago, choć stosunkowo mało na Południu. Te dywagacje nie są jednak istotne dla rezydenta. On ma swoją stałą pensję, czasem może dorobić na dodatkowych dyżurach, i tak naprawdę ma tylko jedno zadanie: przetrwać. A pracy i nauki jest dużo.

Curriculum rezydentury może się różnić w pewnych granicach między poszczególnymi programami, ale schemat jest wszędzie ten sam. Jak wyglądały zatem moje własne doświadczenia?

Rezydentura z chorób wewnętrznych trwa dokładnie 3 lata. Każdego roku przysługuje mniej więcej miesiąc wakacji. Pozostałe 11 miesięcy podzielone jest na 11 miesięcznych rotacji. Podstawą szkolenia są tzw. floors, czyli praca na zwykłym oddziale szpitalnym oraz oddziałach intensywnej opieki medycznej (OIOM-ach): PCCU, CCU, MICU. Na pierwszym roku jest około 8 takich rotacji, na drugim - 6, na trzecim - 4.

Pracuje się codziennie, z wyjątkiem 4 dni w miesiącu poświęconych na odpoczynek, które wybiera się indywidualnie. Zazwyczaj 2 takie dni wypadają w środku tygodnia, a 2 w weekend. Godziny pracy w dni powszednie to 7-17, w sobotę 8-12, w niedzielę od 9 do kiedy uda się skończyć. Oczywiście, zawsze należy zostać dłużej, jeśli się nie zdążyło ze wszystkim. Rekord to chyba 23.00, ale wychodzenie o 17 stanowi bardziej regułę niż wyjątek. Na MICU można czasem wyjść wcześniej, ale za to przychodzi się do pracy na 5 rano.

Pracuje się zespołowo. Zespół (team) składa się klasycznie z dwóch rezydentów-juniorów (vel "interns", czyli stażystów), jednego rezydenta-seniora (rezydent drugiego lub trzeciego roku) oraz studentów: zazwyczaj jednego M4 (student ostatniego roku medycyny) i jednego lub dwóch M3 (studenci przedostatniego roku). M3 zazwyczaj pracuje z rezydentem-juniorem, a M4 z seniorem.

Junior jest bezpośrednio odpowiedzialny za przyjmowanie pacjentów na oddział, codzienne ich badanie, pisanie notatek, zleceń i całodobową opiekę. On dzwoni do prywatnego lekarza danego pacjenta, aby ustalić plan leczenia. Większość "scutwork" (rutynowych obowiązków, których nikt nie lubi) to właśnie jego zadanie. Na pociechę ma świadomość, że potrwa to tylko rok.

Senior stoi na czele zespołu. Decyduje o podziale obowiązków i nadzoruje opiekę nad pacjentami. Jest odpowiedzialny za sprawy organizacyjne i, do pewnego stopnia, edukacyjne. W ogóle od każdego wymaga się, żeby uczył tych, którzy są jego podwładnymi. Ważnym aspektem pracy seniora jest jego współpraca z izbą przyjęć. Decyzja o przyjęciu chorego zapada po ocenie jego stanu zarówno przez lekarza izby przyjęć, lekarza prywatnego, jak i seniora. Senior ma również "własnych", "serwisowych" pacjentów, którymi opiekuje się bez pomocy juniorów.

Cały zespół ma lekarza-opiekuna, którym jest jakiś mniej lub bardziej doświadczony attending, dostępny telefonicznie 24 godziny na dobę.

Dyżury są dwojakiego rodzaju. Cały szpital obsługują 4 zespoły (8 juniorów i 4 seniorów). Co 4 dni zespół ma dyżur krótki (short call), tzn. bierze pod swoją opiekę pacjentów prywatnych, przyjętych do szpitala w czasie normalnych godzin pracy. Również co 4 dni rozpisany jest ten właściwy, długi dyżur (long call), który trwa 24 godziny. W tym czasie zespół przyjmuje pacjentów "serwisowych" oraz - po godzinie 17.00 - pacjentów prywatnych. Co ważne, do obowiązków zespołu w czasie "long call" należy przeprowadzanie wszelkich reanimacji w szpitalu.

Każdy rezydent posiada własny pager, ale na czas dyżuru otrzymuje jeszcze jeden, właśnie na potrzeby reanimacji. Na pagerze tym nie jest wyświetlany numer telefonu, pod który trzeba zadzwonić, ale numer sali, do której należy biec. Senior jest "głównodowodzącym reanimacji". Każdy rezydent musi przejść szkolenie w udzielaniu pierwszej pomocy, włącznie z całym schematem postępowania w razie zatrzymania akcji serca.

Po dyżurze nie wychodzi się do domu. Jeśli się weźmie pod uwagę niesamowitą liczbę telefonów, które trzeba wykonać (pielęgniarki z całego szpitala "pagują" dyżurnych rezydentów przed podjęciem każdej decyzji), ilość pracy związaną z przyjęciami, opieką nad pacjentami własnymi oraz pozostałych trzech zespołów, wreszcie - zakres odpowiedzialności, to nie dziwi, że dyżury są postrzegane jako bardzo ciężkie.

MICU to najcięższa rotacja. OIOM-y kardiologiczne (PCCU, CCU) są już dużo lżejsze. W znacznej mierze dzięki temu, że dyżury spędza się na jednym piętrze i w czasie ich trwania ma się pod opieką dużo mniejszą liczbę pacjentów. Z podobnych przyczyn mniej uciążliwe są też rotacje na oddziale hematologiczno-onkologicznym oraz oddziale dla chorych na AIDS. Ten ostatni był niezwykle interesujący, ze względu na specyfikę chorób, często nigdzie indziej nie widzianych, i dzięki niezwykle szybkim przemianom, jakim ulegał. Jeden z naszych opiekunów był współautorem strony internetowej zawierającej najnowsze zalecenia. Kiedy rozpoczynaliśmy rotację, przyniósł nam wydruk sprzed tygodnia i poinformował, że pod koniec miesiąca będzie on już nieco zdezaktualizowany. Bardzo też zmienił się charakter tego oddziału między rokiem 1997 a 2000. Na początku tego okresu pacjentów było dużo i byli to reprezentanci wszelkich grup społecznych. Sukcesy terapii antywirusowej umożliwiły leczenie tych ludzi w przychodni, toteż później do szpitala zaczęli trafiać jedynie ci, którzy leków nie brali. I zazwyczaj - nie doceniali wysiłków bardzo umotywowanego zespołu.

Oprócz pracy na oddziałach są jeszcze błogosławione "electives", stanowiące wytchnienie od "floors". "Elective" to w tym kontekście "dowolny", a sam termin oznacza rotacje z podspecjalności interny, które w pewnym zakresie rzeczywiście można było sobie dobierać, także poza szpitalem macierzystym. Ja np. zaliczyłem: kardiologię, hematologię, pulmonologię, choroby zakaźne, reumatologię, geriatrię, neurologię, i nawet rotację mieszaną z dermatologią, ginekologią, okulistyką oraz podiatrią (choroby stóp w USA to osobne studia). W tej mieszanej rotacji chodziło o zapoznanie się z pewnymi częstymi problemami, które do interny nie należą, ale które lekarz pierwszego kontaktu powinien znać. Drugą kardiologię i nefrologię zaliczyłem w szpitalu uniwersyteckim, a endokrynologię w szpitalu państwowym.

Rotacje specjalistyczne mają charakter konsultacyjny, tzn. pracuje się razem ze specjalistą danej dziedziny przy konsultowaniu przez niego pacjentów w szpitalu. Część czasu spędza się także w jego przychodni oraz różnych laboratoriach czy pracowniach (np. badań czynnościowych płuc).

Najczęściej praca polega na tym, że dostaje się listę pacjentów w szpitalu do skonsultowania i samemu przeprowadza się wizytę, bada, pisze notatkę itd., a następnie (np. po południu) powtarza tę wizytę razem ze specjalistą. Szefowi przedstawia się wszystkie dane i dyskutuje z nim plan postępowania. On oszczędza czas - rezydent się uczy.

Intensywność tych rotacji bywa różna. Oczywiście, nie ma dyżurów. Czas pracy: 8-12 godzin dziennie 6 dni w tygodniu. Liczba pacjentów: jeszcze bardziej zróżnicowana - kilku do 60 dziennie (przy 60 jest obłęd i zazwyczaj kilku rezydentów na tej samej rotacji). Ale zazwyczaj "electives" umożliwiają nabranie oddechu, niektóre są wręcz luzackie; często braliśmy w czasie ich trwania nawet dodatkowe, wcale nieźle płatne dyżury.

Praca w przychodni, niezależnie od wszelkich rotacji, obowiązuje w ciągu całego czasu trwania rezydentury. Byłem tam oddelegowany na 2-4 godziny dziennie przez przeciętnie 2 dni w tygodniu (w tym jeden dzień tygodniowo przez rok do przychodni dla miejscowej Polonii oraz przez rok do przychodni z wyboru, tzn. kardiologicznej). Przeciętnie widziało się trzech pacjentów na godzinę.

Dużą wagę przywiązuje się w USA do "continuity care". Chodzi o to, żeby rezydenci posiadali "własnych" pacjentów i żeby zapoznawali się ze specyfiką długofalowej opieki nad chorym w przychodni. Decyzje dotyczące postępowania z pacjentami są dyskutowane z attendingiem.

Po zakończeniu rotacji przełożeni oceniają podwładnych - i na odwrót - podwładni przełożonych (charakter, pracowitość, wiedzę, czas poświęcony na edukację innych itd.). Ma to charakter formalny, a wypełnione formularze są do wglądu u dyrektora programu.

Praca jest bardzo dobrze zorganizowana. I chociaż papierkowej też jest wiele, to polega ona głównie na pisaniu statusów. Jest to więc, że się tak wyrażę, biurokracja ściśle medyczna. Żadnych "tyłów" (nie ma w ogóle czegoś takiego jak wypis), żadnych kodów chorób. Tylko na pierwszym roku pisze się podsumowanie pobytu pacjenta w szpitalu.

Atmosfera pracy jest bardzo dobra. Każdego można się o wszystko spytać: zawsze otrzyma się pomoc i uśmiech (no, prawie zawsze). Ludzie pracują chętnie. I nie narzekają, czego Polakowi może czasami nawet trochę brakować. Istnieje też poczucie, że to, co robimy, jest bardzo dobrej jakości i że każdemu zależy na tej jakości. A zatem wszelkie uwagi traktowane są raczej przychylnie, powiedzielibyśmy, konstruktywnie. Nie jako krytyka, ale jako pomoc.

Rezydent ma też poczucie, że nie jest tylko wyrobnikiem. Reguły gry są bardzo przejrzyste: trzeba odwalić ciężką i często nużącą robotę, ale każdy to musiał lub będzie musiał przejść. Nie jest to też praca wykonywana za nic. I nie chodzi mi wcale o pensję, która jest zresztą wielokrotnie niższa od pensji lekarza po rezydenturze (chociaż i tak wyższa od średniej krajowej). Najważniejsze jest to, że cała rezydentura to jedno wielkie szkolenie.

Życie rezydenta składa się właściwie z trzech rzeczy: 1) zbierania wywiadu i badania pacjentów, 2) podejmowania decyzji o postępowaniu z pacjentem plus dyskutowania tych decyzji z bardziej doświadczonymi lekarzami na tysiąc różnych sposobów, 3) niezbyt udanych prób zaspokojenia podstawowych potrzeb fizjologicznych w pozostałym czasie wolnym.

Jeśli jesteś stażystą, który właśnie przyjął nowego pacjenta, masz okazję (i obowiązek) przedyskutować jego przypadek i zlecenia z co najmniej kilkoma lekarzami. Każdy badający ma obowiązek (inaczej nie dostanie zapłaty za swoją usługę) napisać notatkę w formacie SOAP. "Soap" znaczy "mydło", ale to jest akurat skrót od Subjective, Objective, Assassment, Plan. Czyli: wywiad, badanie, ocena (lista problemów do załatwienia) i plan (lista czynności do wykonania). Ta masa informacji stanowi również źródło nauki dla rezydenta. Zdarzało się, że jeśli pacjent był chory na jakąś rzadką chorobę, to jego prywatny lekarz wklejał do historii choroby najnowszy artykuł z literatury medycznej na ten temat, aby rezydenci mogli się czegoś nowego nauczyć.

Jest wreszcie, w ramach rezydentury, cały szereg zajęć dydaktycznych. Zacznę od tzw. M&M Conferences. M&M (nie mylić z czekoladkami) to skrót od Mortality&Morbidity (śmiertelność i zachorowalność). Te konferencje M&M poświęcone są analizie leczenia pacjentów, którzy zmarli w czasie pobytu w szpitalu. Od rezydenta, który prezentuje przypadek, wymaga się drobiazgowego przygotowania raportu i gruntownej znajomości wszystkich szczegółów dotyczących hospitalizacji. Potem rezydent-patolog przedstawia wyniki sekcji. W trakcie prezentacji cała sala może dyskutować o tym, co należało zrobić, a czego nie. Konferencje M&M, zakończone prezentacją artykułu na temat kluczowej choroby pacjenta, odbywają się zawsze w poniedziałki, w porze lunchu (12.00-13.00). W inne dni (od poniedziałku do piątku poza lipcem i sierpniem) ta pora również jest zarezerwowana na wykłady. Nazywa się to Noon Conference i ma różny charakter.

Najczęściej jakiś specjalista omawia specyficzny problem, np. niewydolność nerek. Czasami rezydenci odbywający właśnie "elective" prezentują najciekawsze przypadki. Na jednej z konferencji nasi szefowie, aby zademonstrować, jak należy i jak nie należy informować o śmierci pacjentów, wcielali się na scenie w role przedstawicieli rodziny i lekarzy.

Co miesiąc w ramach Noon Conference odbywają się także prezentacje 2 artykułów z literatury medycznej. Są to najnowsze publikacje o potencjalnie kluczowym znaczeniu przy formułowaniu oficjalnych zaleceń terapeutycznych. Zawarte w nich dane mogą być interpretowane i wykorzystywane na co dzień przy podejmowaniu decyzji klinicznych przez lekarza praktyka (koncepcja "evidence based medicine"). Do tego jednak potrzeba umiejętności krytycznej analizy danych i bardziej temu właśnie niż samej zawartości artykułu poświęcone były nasze prezentacje.

Każdy rezydent ma obowiązek dokonać jednej dużej prezentacji w ciągu rezydentury podczas Noon Conference. Nazywa się to Senior Presentation i jest po prostu godzinnym wykładem na wybrany przez rezydenta temat. Senior Presentation jest traktowana prestiżowo: jest to sposób na oficjalne zademonstrowanie swojej wiedzy i zainteresowań.

Wszystkie wykłady i prezentacje, odbywające się w czasie lunchu, mają ten minus (lub plus), że odbywają się w tym właśnie czasie. Większość wykładów i ćwiczeń ma jednak miejsce w porze poza lunchem.

Grand Round to większe cotygodniowe wydarzenie: godzinny wykład jakiejś znakomitości, najczęściej zaproszonej z zewnątrz. Oczywiście, wykład na temat kliniczny.

Drugim obok Noon Conference codziennym punktem programu jest Morning Report, czyli "poranny raport". Jest on właściwie przeznaczony dla seniorów, ale juniorzy mogą przyjść, jeśli tylko mają czas. Senior, który zakończył właśnie dyżur, prezentuje nowo przyjętych pacjentów przed Internal Medicine Director lub Residency Director (najważniejsi przełożeni rezydentów). Przede wszystkim analizuje się (powiedziałbym "wałkuje") decyzje podjęte przez seniora w związku z opieką nad jego "własnymi", czyli "serwisowymi" pacjentami. Trwa to godzinę i dla wymęczonego już seniora jest mocno stresujące. Jednak zarazem stanowi to jeden z najciekawszych punktów programu. Najwięcej się chyba nauczyłem właśnie dzięki Morning Report.

Przeciętnie 2 razy na tydzień lekarz opiekujący się danym zespołem rezydentów organizuje Teaching Round. Chodzi o to, żeby powiązać teorię z praktyką. Po wizycie u łóżka chorego rezydent-junior lub jeden ze studentów prezentują mały wykład na wybrany temat dotyczący tego chorego i następnie dyskutuje się wszystkie praktyczne aspekty tego problemu.

W zasadzie podobne są Chairman Rounds, ale mają o wiele cięższy kaliber, ze względu na osobę Chairmana (inaczej: Internal Medicine Director). Odbywają się dwa razy w miesiącu.

Chairman jest również odpowiedzialny za nadzór nad cotygodniowymi Prosectorium Rounds. Są one bardzo podobne do M&M Conferences, ale odbywają się w prosektorium i preparaty sekcyjne można obejrzeć na własne oczy. Zajęcia te nie były zbyt popularne.

Również tylko w czasie rotacji na oddziałach obowiązuje dwa razy w miesiącu tzw. Ethic Round. Jest to prezentacja autentycznego i najczęściej aktualnego problemu o charakterze etyczno-prawnym oraz dyskusja o postępowaniu z lekarzem specjalistą od etyki.

Na koniec - moje ulubione wykłady, a właściwie ćwiczenia z przychodni. Te akurat były chyba dość specyficzne dla mojego szpitala. Odbywają się raz w tygodniu i polegają na interaktywnym rozwiązywaniu bardzo praktycznych problemów. Za moich czasów wyglądały tak: dostawaliśmy najpierw jakiś state-of-the-art, artykuł na temat np. leczenia nadciśnienia, a następnie, w trakcie ćwiczeń, analizowaliśmy wymyślony przypadek i krok po kroku podejmowaliśmy wspólnie decyzje, np. jaki lek zastosować (uwzględniając cenę), na kiedy umówić następną wizytę, jakie badania profilaktyczne zlecić itd. Oczywiście, wszystko było dyskutowane z nadzorującym nas lekarzem, który był również autorem tego quizu.

Jak można się domyślić, nie zawsze był czas, aby we wszystkich tych wykładach uczestniczyć. Była jednak możność wyboru i zazwyczaj, kiedy niespodziewanie pojawiała się jakaś luka w zajęciach, można ją było zapełnić inaczej niż jedząc i śpiąc (podstawowe przykazanie rezydenta: śpij i jedz, kiedy możesz).

Co ważne, wszystkie zajęcia i wykłady były bardzo praktyczne. Można powiedzieć, że zakres wiedzy potrzebnej przy łóżku chorego nie różnił się znacznie od zakresu wiedzy wykładanej i wymaganej w czasie egzaminu specjalizacyjnego. Powiadano nam, i ja się z tym zgadzam, że wszelkie wątpliwości przy zdawaniu testu specjalizacyjnego najlepiej rozstrzygać odwołując się do wiedzy praktycznej. Najlepiej po prostu zapytać samego siebie: a jak by to zrobiono w naszym szpitalu?

Przez cały czas szkolenia zachowana była równowaga między samodzielnością rezydenta a obecnością stałego nadzoru ze strony doświadczonych lekarzy. Nie było więc miejsca na improwizację czy niepotrzebne błędy. Postępowano zawsze (prawie) zgodnie ze standardami.

Mimo że brakowało nam czasu na regularne studiowanie podręczników, wiedza przekazana w czasie rezydentury była na tyle rzetelna, że do "Boards" (egzaminów specjalizacyjnych) trzeba się było nie tyle uczyć, co raczej uporządkować posiadane już informacje i przerobić nieco testów.

Każdego roku mieliśmy "egzaminy sprawdzające", które pozwalały zorientować się nam i naszym przełożonym w postępach wiedzy. Opłacono nam także kursy przygotowawcze, które były po prostu serią wykładów służących przeglądowi całości interny.

Uczestniczyłem w dwóch: na macierzystym uniwersytecie i w Harvardzie. Ten ostatni był bardzo intensywny. Pierwszego dnia zaczynał się bodaj o 6.00 rano i kończył o 9.00 wieczorem. W tzw. międzyczasie było półtorej godziny na lunch, dwie krótkie przerwy na kawę i ani minuty wolnej poza tym. Następne dni były lżejsze, ale niewiele. Kurs trwał 10 dni i oczywiście nie było żadnej przerwy np. z powodu niedzieli.

Sam egzamin specjalizacyjny jest kopią USMLE, opisanego przeze mnie uprzednio (por. SZ 9-12/2003). Jeśli ktoś "przeżył" rezydenturę i uczciwie swoje robił, to nie powinien mieć problemu z Boards.

Szkolenie praktyczne odbywa się w ramach pracy. Aby podejść do egzaminu specjalizacyjnego, musiałem udokumentować samodzielne przeprowadzenie: 5 wkłuć do żyły centralnej i 5 do tętnicy, 3 wkłuć do jamy stawowej i 3 do jamy otrzewnowej, 5 wkłuć do jamy opłucnowej i 5 punkcji lędźwiowych. Oczywiście, z wyjątkiem wkłuć do jamy opłucnowej wykonywało się tego dużo więcej niż wymagane minimum.

Mieliśmy też elementy szkolenia pozamedycznego. Na przykład jak zachowywać się wobec pacjentów (za brak kultury osobistej można stracić pracę). Seniorów szkolono także, w jaki sposób kształcić swoich podopiecznych i jak poradzić sobie w roli przywódcy grupy.

Wspominam rezydenturę jako bodaj najlepszy okres w moim życiu. Dzięki ludziom, z którymi pracowałem i dzięki poczuciu dobrze wykorzystanego czasu. Było to połączenie czasów studenckich oraz forsownej wyprawy trekkingowej, kiedy każdy dzień przeżyty jest piękny dlatego, że się go już przeżyło.

dr n. med. Piotr Imiołek (e-mail dla czytelników: [link widoczny dla zalogowanych] )

Sylvia190

Mam pytanie.. Odnośnie studiów medycznych.. A mianowicie chciałabym zostac psychiatrią. Jestem też w klasie IB - matura międzynarodowa, co ułatwi mi dostęp do zagranicznych uczelni. Tylko nie wiem gdzie. Kraj, miasto. I musiałoby to być kraj anglojęzyczny.
Z góry dziękuję.